Alaşehir’li hasta “Deli Dana” dan ölmedi

Sağlık Bakanlığı: Alaşehir’deki hasta beyin iltihabından öldü

ANKARA – Sağlık Bakanlığı, Manisa’nın Alaşehir ilçesinde bir kişinin deli dana hastalığından öldüğü yönündeki iddiaları yalanladı. Bakanlık, hastanın beyin iltihabı nedeniyle hayatını kaybettiğini duyurdu.

Bakanlık’tan konuyla ilgili yapılan açıklamada şu ifadelere yer verildi: “Manisa’nın Alaşehir ilçesinde 75 yaşındaki bir vatandaşımızın halk arasında deli dana olarak ifade edilen Creutzfeldt-Jakop hastalığından yaşamını yitirdiği iddia edilmektedir. Hastanın tedavisini yapan doktoru, vakanın deli dana olmadığını, birçok nörolojik sebeple ortaya çıkan ve yavaş ilerleyen bir ensefalit (beyin iltihabı) olduğunu ifade etmektedir. Halk arasında Deli dana diye adlandırılan hastalık variant Creuttzfeldt-Jakop (vCJD) 20 yas civarındaki genç erişkinlerde görülmektedir. 65 yaş üzeri dönemde görülen Creutzfelth Jakop tablosu beyin dokusunun harabiyetidir ve deli dana hastalığı ile ilgisi bulunmamaktadır.Deli dana hastalığının sebebi beyin dokusuna yerleşen ve prion diye adlandırılan maddeye karşı gelişen reaksiyon sonrası beyinde süngerimsi boşlukların oluşması ve bu reaksiyonun olduğu bölgeye göre gelişen motor-mental yeti kaybıdır. Ülkemizde hastalığın bildirimi zorunludur ancak bugüne kadar herhangi bir vakaya rastlanmamıştır.Habere konu hasta Creutzfelth Jakop hastalığından hayatını kaybetmiş olup hastalığın deli dana ile ilgisi bulunmamaktadır.”

BOVİNE SPONGİFORM ENCEPHALOPATHY (BSE) DELİ DANA HASTALIĞI

Dr. Emine AKSOY Emekli Patoloji Laboratuarı Şefi

ETİYOLOJİ

Etken, koyun ve keçilerin scrapie hastalığı etkenine büyük benzerlik gösteren nakledilebilir bir prion proteindir. Prion (Proteinöz infeksiyöz partikül)terimi, etkenin infeksiyöz protein tabiatını ifade etmektedir. Prion protein (PrP) izoform yapısı ve proteazlara karşı kısmen dirençli olması ile normal doku proteinlerinden farklılık gösterir ve yalnızca makromoleküller halinde saptanabilecek kadar küçüktür.

FİZİKSEL VE KİMYASAL ETKİLERE DAYANIKLILIK

Isı: Etken soğukta ve dondurma ile infektivitesini sürdürebilir. Önerilen fiziksel inaktivasyon yöntemi; 134-138  oC’de 18 dakika süre ile otoklavda bekletilmesidir. Bazen, bu ısı dereceleri bile inaktivasyon için yeterli olmayabilmektedir.

pH: Yüksek yada düşük pH derecelerine karşı dirençlidir.

Dezenfektanlar: % 2’ lik Sodyum hipoklorit veya 2 N Sodyum hidroksit  20 oC’de; yüzey dezenfeksiyonu için en az 1 saat, ekipmanlar için bir gece süre ile uygulanmalıdır.

Dayanıklılık: Önerilen dezenfeksiyon ve dekontaminasyon önlemleri, etkenin yoğun olarak bulunduğu kurumuş organik maddeler ve formaldehit ile tespit edilen dokularda tamamıyla etkili olmayabilmektedir.Benzer yapıdaki “Hamster scrapie “ etkeni, toprakta 3 yıl, 360 oC kuru ısıda 1 saat süre ile infektivitesini sürdürebilmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Büyük Britanya’da yaşanan epidemi sırasında hastalıktan etkilenen sığır sürülerinde saptanan en yüksek insidens %3’tür.

BSE ölümcül bir hastalıktır ve hastalığın teşhis edildiği bölgede hasta hayvanlara ötenazi  uygulanması gereklidir.

HASTALIĞIN GÖRÜLDÜĞÜ HAYVAN TÜRLERİ

Bovidae: Evcil sığır, nyala “Tragelaphus angasi”, kudu “Tragelaphus strepsiceros”, gemsbok “Oryx gazella”larda benzer orjinli bir hastalık, Arabian oryx “Oryx leucoryx”, eland “Taurotragus oryx” , scimitar-hornet oryx “Oryx dammah” ve bizon.

Felidae: Evcil kedi ve cheetah “Acinonyx jubatus”, puma “Felis concolor”, Ocelot “felis pardalis” ve kaplan “Pantera tigris”.

Deneysel olarak, sığır, domuz, koyun, keçi, fare, mink, marmoset ve makaka maymunlarına aktarılabilmektedir.

BULAŞMA

BSE, infekte et ve kemik unları içeren yemlerin yenilmesiyle bulaşmaktadır.

BSE’nin iatrojen yolla bulaştığına dair herhangi bir kayıt bulunmamaktadır. Ancak iatrojenik bulaşma ihtimali bulunduğu gözardı edilmemelidir.

BSE’li gebe sığırlardan, yavrulara maternal bulaşma şekillenebilmektedir ancak maternal bulaşmanın biyolojik mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Maternal bulaşma epidemiyolojide önemsiz  olarak  kabul edilmektedir.

Sığırdan sığıra horizontal yolla bulaşma olduğuna dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır.

Klinik olarak bulgu gösteren doğal vakalarda merkezi sinir sistemi ( göz dahil). Eksperimental olarak enfekte edilmiş sığırlarda distal ileumda tespit edilen enfektivitenin  lenforetiküler dokudan kaynaklandığı kesindir.

Hastalık ilk olarak İngilterede (Kasım 1986) epidemi şeklinde başlamıştır. İngiltereden ithal edilen enfekte canlı hayvan ve enfekte sığırlardan üretilen et-kemik unu ile daha sonra çok sayıda ülkeye yayılmıştır.OİE Web sitesinden alınan aşağıdaki haritada dünyadaki son durum gösterilmektedir.

TEŞHİS

KLİNİK TEŞHİS (CD)

BSE’den etkilenen sığırların sinir sistemlerinde ilerleyen (şiddeti artan) bir dejenerasyon şeki1lenir ve hastalık ölümle sonuclanır.

Hastalığın inkubasyon periyodu (bir hayvanın enfekte hale geldiğinden ilk hastalık belirtilerini gösterdiği ana kadar geçen zaman) 4-5  yıl arasında değişebilir.

BSE’nin klinik belirtileri çok değişikik gösterir. BSE’li sığırların pek çoğunda belirtilerin gelişimi birkaç hafta hatta ay alır iken nadiren çok kısa da ( 2 hafta-6 ay) sürebilir.

Supheli hayvanlarin buyuk bir kısmı dikkatli takip edildiğinde aşağıda belirtilen semptomların çoğunu gösterirler.

– Korku, endişe – Sinirlilik, asabiyet – Beton zeminlerde yürümeye, köşeleri dönmeye, kapalı alanlara girmeye, kapılardan geçmeye ve süt    sağdırmaya karşı isteksizlik – Insanlara ve diğer sığırlara karşı saldırganlık – Sağımda tekme atma – Başı aşağıda tutma. baş ve boyun kısmına dokunmaya aşırı tepki – Ses ve ışığa aşırı hassasiyet – Ozellikle arka ayaklarla, yuksek adımlarla yürüme – Kalkma zorlukları – Deri titremeleri – Kondusyon., ağırlık ve süt üretiminde düşüşler – Siddetli burun kaşıntısı

Sürudeki hasta hayvanlaıin sırtlarında kavislenme olduğu ve bacaklarını yanlara açarak durdukları farkedilir. Hastalığın ilerleyen devrelerinde yürüyüş  bozuklukları bariz olarak ortaya çıkar. Hayvan hızlı yürümeye zorlandığında ve kendi etrafinda döndürulduğünde arka bacaklarını sürüklediği görülür. Ön bacaklarda genellikle bir bozukluk şekillenmez.

 LEZYONLAR

Postmortem makroskobik bir bulgu görülmez.

 AYIRICI TEŞHİS

BSE’ li hayvanlarda görülen belirtilerin bir kismi aşağıda belirtilen hastalıklarda da görülebilmektedir

– Hypomagnesaemia – Nervous ketosis – Encephalic listeriosis and diğer encephalitisler – Polioencephalomalacia veya cerebro-cortical necrosis – Intra—cranial tumorler

Enfektiviteyi tespit etmekte kullanılan tek uygun metot; enfekte sığırların beyin dokularının parenteral olarak enjekte edildiği farelerde uygulanabilmektedir. Ancak minimum inkübasyon süresi 300 gün olan bu metot pratikte uygulanamamaktadır.

BSE ve diğer nakledilebilir encephalopathylerde tespit edilebilir bir immuncevap olmadığından, serolojik test uygulaması yapılamamaktadır. Canlı hayvanda klinik helirtiler kısmında yer  alan semptomlar izlenerek şüpheli hayvanlar tespit edilebilmektedir

Benzer şekilde BSE’de biokimyasal, hematolojik veya makroskopik patolojik herhangi bir anormalite de şekillenmez. İdrarda ölçülebilen elektro-kimyasal değişiklikler ise ancak bilimsel olarak kanıtlanırsa önem kazanacaktır. Scrapide olduğu gibi, BSE’nin teşhiside; klinik belirtiler ve beyinin histopatolojik olarak incelenmesi ile yapılan postmortem konfirmasyon temeline dayanır

1-Histopatolojik muayeneler; ölümden sonra alınan beyin dokusu formolde tespit edildikten sonra, yapılan boyamalarla ışık mikroskobu altında incelenen doku örneklerinde, BSE için tanıtıcı lezyonların tespiti ile yapılır. Ölüm sonrası, çeşitli nedenlerle ( otoliz gibi)  beyin dokusunun histolojik yapısının bozulması durumunda histopatolojik teşhisde yanılmalar mümkündür.  BSE’nin histolojik teşhisini değerlendirmek amacı ile yapılan geniş kapsamlı bir çalışmada (central kanalın başladığı dördüncü ventrikülün kaudal sınırında, obeksten tek bir kesit alınmıştır. Bu kesit noktasında; soliter tract nukleus ve spinal tract nukleus bulunmaktadır. Bu iki nukleusta neuronlar ve neuropildeki spongiform değişikliklere bakılarak daha önceden BSE tespit edilen hayvanların % 96.6 sında teşhis doğrulanmıştır. BSE için patognomonik sayılan neuronal vakuoller klinik olarak normal hayvanlarda da (özellikle nukleus ruberde) nadiren görülmektedir, ancak bu durumda herhangi bir dejeneratif lezyon bulunmaz.Genellikle beyaz maddeyi etkileyen histolojik doku takip aşamasında şekillenen artefaktlar da neuronal vakuolasyon olarak değerlendirilebilir.

2- Klinik veya histopatolojik olarak şüphelenilen vakalarda ; ölüm sonrası,herhangi bir prezervatife alınmadan taze olarak hazırlanmış beyin ekstraktlarında  elektron mikroskopda SAF ( Scrapie ass. Fibriller) ortaya konulması mümkündür.

3- BSE’ye özel PrP Sc proteini antikorları kullanılarak yapılan teşhis testleri vardır.

Hücresel PrPc nin modifiye formu olan PrP Sc nin sığır ve diğer hayvanlarda tespiti mümkündür. PrP sc’nin kısmi proteaz direnci olası PrP c den ayrılmasını sağlar. PrP sc’nin birikimi, deterjan ve proteinaz ile muamele edilmesi hasta hayvanların  beyin’inden SAF’ ların ekstrakte edilmesi anlamına gelmektedir Anti PrP antikorları kullanılarak immunohistokimyasal ve immunokimyasal yollarla PrP sc’nin varlığı ortaya konulabilir. İmmunokimyasal testler; tespit olmamış materyaller kullanılarak , polyacrilamıd gel elektorforesiz sonrasında Western blotting ile yapılır. İmmuno histokimyasal testlerde ise beyin kökünden alınmış histolojik kesitlere ihtiyaç vardır. Doku tespiti için PLP (Periodate-lysine-paraformaldehit) gibi özel fiksatiflerin kullanılması tavsiye edilmektedir. Dokudaki antijenik yapılar hidrolitik otoklav veya mikrodalga fırın kullanılarak ortaya çıkarılabilir. Bu durumda, tespit süresinin birkaç gün gibi kısa bir süre ile sınırlı kalması durumunda incelenen materyallerden daha iyi sonuç alındığı bildirilmektedir.

Avrupa Birliği tarafından insan tüketimine sunulmak üzere,  mezbahada kesime alınan sığırların takibi için önerilen 3 hızlı test vardır. Bu testler teşhis amaçlı değil survey amaçlı kullanılmaktadır. Herhangi biri ile alınan müspet veya şüpheli sonucun konfirmasyon testi ile doğrulanması gerekmektedir.( EU 999/2001)

PRİONİCS: İsviçrede geliştirilen ve western blot olarak adlandırılan bu test; ölüm sonrası alınan beyin örneklerinde poliakrilamid gel elektroforez sonrasında anormal PrP’nin ( Prion proteini)  tespitine dayanır. Son derece güvenilir  ve  24 saat gibi kısa sürede sonuçlandırılabilecek bir testtir. İsviçrede çiftliklerde ölen ve insan gıdası olarak tüketilmek üzere  mezbahalarda kesilen hayvanlarda uygulanmaktadır.

ENFER TEST: İrlandada kullanılmaya başlanan ELISA testidir. Test diğer ELISA’lar gibi çok sensitif ve hızlı bir testtir (24 saat). Teorik olarak Western blotingden daha iyi olduğu bildirilen tesin uygulaması kısmen otomatikleştirilmiştir. İrlandada mezbahalarda kesilen hayvanların  spinal kortları üzerinde çalışılmaktadır.

CEA: Fransada bir grup araştırmacının uygulamaya başladığı sandiviç immunoassey testidir.Bu testte diğerleri gibi ölümden sonra beyin dokusunda anormal proteinin tespitine yöneliktir. Deneysel olarak enfekte edilmiş sığırların ince bağırsaklarında prp sc tespitinde  diğer testlerden daha sensitif olduğu ve  daha erken dönemde tespit ettiği  bildirilmektedir.

19-20 Mayıs 2003 tarihleri arasında İngiltere’de düzenlenen Workshop’ta açıklandığı üzere 2003 yılında  Avrupa Birliği Bilimsel komitesi tarafından kullanımına onay verilen testler Prionics LIA ve UCSF CDI test dir.

KORUMA VE KONTROL

Hastalığın etkin bir tedavisi yoktur, klinik olarak şüpheli vakalarda numune-beyin almak üzere, herhangi bir tahribata sebep olmamak için hasta hayvan letal enjeksiyonla öldürülür.

Polisiye tedbirler

Hastalıktan ari ülkelerde; klinik neuropatolojik hastalık durumları patolojik olarak izlenmeli

Canlı ruminant türleri ve bunlara ait ürünlerin ithalatında gerekli tedbirler alınmalı

embriyo ithalatı için politika belirlenmeli

Hastalığın görüldüğü ülkelerde; BSE tespit edilen vakalarda itlaf ve tazmini,memeli proteinlerinin kontrol edilmesi  (Yem),sığır populasyonunun etkin takip ve kontrolü yapılmalı

Medikal Korunma

Etkenin temas,oküler vb .yollarla  bulaşmadığı bilinmesine rağmen New variant Creutzfoldt- Jacob hastalığının ortaya çıkışı ile birlikte,BSE etkeninin insanlarda oral yolla alındığında zoonotik karakterli olabileceği ihtimali ortaya çıkmıştır. Bu nedenle BSE şüpheli hayvanlarla çalışan laboratuvarcılar ,etkenin fiziksel ve kimyasal etkimelere karşı çok dayanıklı olduğunu da göz önünde bulundurarak, çalışma esnasında korucu kıyafetler giymelidir.